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李某就诊于山西省**保健院与河南**肾病医院过错陈述

作者:李海 来源:找法网 日期:2015年05月24日

 

李某,男, 5岁,20111221日,患者因眼皮浮肿入住山西省**保健医院,诊断为:肾病综合征,患者在该院治疗一月左右,医方告知家属可以回家休养,患者于2012120日出院,患者在家休养十天余,病情未见好转反见严重,家属经人打听河南**肾病医院治疗肾病比较专长,患者于201221日就诊河南**肾病医院,入院之初,医方告知患儿病情严重,来的太晚,随后患者在该院治疗53天,患者病情明显恶化,家属不得已要求出院,患者于201244日从该院出院,随后赶往山西省人民医院,一入院医方即给家属下发病危通知书,患者在该院治疗半个月左右,病情相对稳定,随后患者又前往北京儿童医院及国内的多家医院机构就诊,直到现在患者病情依然不稳定,尿蛋白始终系阳性表现,需长期服药治疗。

我方认为山西省**保健医院在为患儿诊断治疗过程中存在如下过错:

第一、 医方未严格遵照有关肾病综合征的临床路径提前安排患

者出院存在不当。

根据肾病综合症临床路径的规定,肾病综合征的出院标准为:

24小时尿蛋白小于3,白蛋白有所改善,但根据患儿出院时情况,医方未查证24小时尿蛋白含量,白蛋白仅恢复到22克,尿蛋白依然为两个加号,故我们认为医方安排患者出院明显不当。

第二、在患者入院后诊断为肾病综合征后,给予抗感染、口服激素、抗凝、利尿、消肿静点丙球及白蛋白等对症支持治疗,住院30天,未对患儿进行肾活检穿刺确定病因,确定病理类型,做个体化治疗,以提高疗效,改善患儿预后,存在过错。

依据:中华医学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》第四章,临床上不能仅满足肾病综合征的诊断,必须对其做出病因、病理、并发症乃至完整诊断,以提高肾病综合征的治疗缓解率,改善患者预后。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种,对肾病综合征患者,应行肾活检明确病理类型,以指导临床治疗。

肾病综合征病因有原发性和继发性,如考虑为继发性,应积极寻找病因,排继发性肾病综合征后,才能确定为原发性肾病综合征。

第三、原发性肾病综合征治疗的基本药物为糖皮质激素,其使用原则为:起始量要足,缓解后逐渐递减,起始量为2mg/kg.d,总量不超过80mg/d;患儿体重17kg,起始量应为34mg/d,而不是25mg/d

第四、患儿21日入院诊断肾病综合征但医方未及时给与糖皮质激素进行治疗,在26日方开始行激素治疗,存在延误治疗的情形。中华医学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》当中指出:糖皮质激素系小儿肾病综合征药物治疗的首选药。

第五、医方进行糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无特殊治疗未书面告知书。

河南**肾病医院存在如下过错:

第一、医方忽视对症治疗,在患者极度低蛋白血症时,未予白蛋白处理,直到患者出院的那一天即44日才静滴了10克白蛋白,以至于患者病情加重,增加感染风险存在过错。

第二、患者201221日入住河南**医院时白蛋白为31克,但44日出院时白蛋白已降至18克。结合其诊疗过程当中未严格遵循诊疗规范,导致病情未能得到有效控制,存在过错。

第三、根据《临床诊疗指南 小儿内科分册》290页指出:泼尼松每日1.5-2.0治疗8周方能考察激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型,然后根据不同情形来决定是否需要肾活检,决定是否需要使用免疫抑制剂,但医方在患者20111221日开始发病,仅40天即201221日给患者开始使用雷公藤(免疫抑制剂),明显违反诊疗常规。

《临床诊疗指南 小儿内科分册》291页指出:小儿肾病综合征的治疗当中,其他免疫抑制剂的加用或换药指征:激素耐药、依赖或频发的肾病或糖皮质激素不良反应或有禁忌者。

第四、医方在患者病情不能得到有效控制的情况下,未根据情况进行肾穿刺活检进一步明确病理诊断,存在过错。

《临床诊疗指南 小儿内科分册》290页指出:下列情况考虑肾活检以获得病理诊断:1、激素耐药2、不典型病理3、病程中肾功能急剧恶化4、疑有间质性肾炎。

第五、患者住院2个月,只查过一次24小时尿蛋白计量,医方对患者病情严重了解不足。

第六、医方激素治疗严重不规范。

21日醋酸泼尼松龙25---28

28日醋酸泼尼松龙30克到214

221日甲基强的松20---228

310日开始醋酸泼尼松龙30克直到44

315日甲基强的松40

316日甲基强的松80

317日甲基强的松120

318日甲基强的松160

从以上激素使用情况可以看出:

1、 患者228---310日之间全部停掉激素,明显错

误。

2、 315---18日激素冲击疗法无治疗依据,且其冲击疗

法剂量和疗程也不符合规范。《临床诊疗指南 小儿内科分册》291页指出:对激素依赖者,尤当伴有一定肾功能损伤时,还可给甲泼尼龙静脉冲击疗法,即每次15-30,每日一次,3次为一疗程。从病历记载来看,患儿并未出现激素依赖的情况。

七、医方进行糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无特殊治疗未书面告知书。

请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。

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