成功案例

--部分典医疗过错案例分析

作者:李海 来源:找法网 日期:2010年07月15日

 

面对于当前医患关系日趋紧张的现状,医院在大环境下属于强势地位,而作为患方由于缺乏必要的医疗知识和法律知识,维权越来越难,导致出现了一系列的围攻医院及医生的暴力事件。尤其在七月一日《侵权责任法》出台之后,取消了院方举证责任倒置的规定,患者在诉讼之路上面临着更大的败诉风险。为此,在诉讼之前需要全面客观分析院方的医疗过失行为,以确保诉讼的成功率。同时在此之际,国家也积极鼓励创办中介结构提供专业的医疗损害咨询服务。以此来正确引导患者维权。山西杏梅律师事务所李海律师,1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,2008年通过国家司法考试,取得律师资格。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验,在这里为您提供专业的医疗损害咨询服务,客观评价医疗损害行为,协商和诉讼并举。

以下为该律师的部分经典医疗过错案例分析:

一、 肖莫某就诊于某省肿瘤医院诊疗过程医疗过错行为分析:

1、院方在8月18日中午12点血常规化验单结果出来以后没有及时给肖某某进行输血治疗及相关实质性的治疗和检查,是导致肖某某死亡的主要原因。

8月18日中午12点左右,某某告知家属:化验单出来了,血色素39克(住院病历有记载),准备明天输血。(这里要强调的是患者在2009年8月3日在武汉协和医院的血常规血色素的化验结果是112克,红细胞3.58,红细胞压积32.5)下午4点左右,护士拿着化验单告知家属明天明天早上要抽血化验,不要吃饭。约4点半左右,家属向值班护士反映,患者手发白没有血色,脚也是白的,值班护士听完后没说话就走了。

2000年我国卫生部指定了我国第一部输血指南《临床输血技术规范》[3],它的输血指征是Hb < 70g/L,根据拒绝输血者的调查,Hb < 70g/L,其死亡率为0.5%~1.5%,如Hb < 50g/L,则死亡率可达40%。所以尽管血容量得以保持,如果病人的Hb≤40g/L,氧耗到达临界点(DO2 crit)氧供(V O2)就会下降,导致组织缺氧,Hb≤20g/L,病人就会死亡。依据《医疗机构临床用血管理办法》(1999年1月5日卫生部卫医发[1999]第6号发布)第十一条 规定: 凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输治疗时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报输血科(血库)。《ASA输血指南》明确指出:大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白<60g/L,特别是急性贫血须输入红细胞。

更让人难以理解的是从中午化验单结果出来到晚上11点45病情加重之时的一段时间里院方竟未采取任何有实质意义的治疗和检查措施,譬如:胃镜、肠镜检查,找出出血原因,采取对应措施,致使病情发展恶化,无法控制。(可在医嘱当中查证)。

2、在本次医疗诊治活动中,某某严重失职,推诿责任,拒不参加死者的危重抢救工作,与死者的死亡有直接关系。

8月18日大约11点左右,患者开始呻吟,家属马上去叫值班大夫某某和护士,某某看后手足无措,居然对家属说出:怎么办怎么办,家属说赶快给某某主任打电话呀,当即某某给某某打了电话,说了情况,某某没有来,后又给某某打了几个电话,某某还是不来(有电话记录)。11点左右患者妻子给某某打电话说住院医师没有经验,求他赶快过来,某某说那里有人抢救了,我就不用去了,一样的。后患者妻子又给某某打电话,结果还是一样的答复,并说明天早上8点上班有事再说。12点左右,值班大夫给打电话,(有电话记录)某某让于把手机给患者的二儿子说:你爸得的就是胰腺癌,死是很正常的。

根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作人员职责》 第十四条之规定:临床主治医师职责第3款,掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理,并向科主任汇报。十三、临床主任医师职责第2款,定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》三十二、值班、交接班制度(一)医师值班与交接班:5.值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条:对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。

3、院方在诊治过程中,未尽安全诊疗义务,对死者家属的病情反映置若罔闻,未及时变更医疗措施,导致死者消化道出血继续加重,最终导致严重后果。

8月15日早上患者开始输液,下午2点左右,患者出现大量出汗,浑身无力等   症状,患者家属当即把情况告诉值班护士,护士说大夫不在,休息了,当时医院的值班大夫也没有过来。下午5点半左右,患者输完液回家之后,出汗症状更加明显,并有打嗝症状,浑身乏力,一晚上不能正常入睡。8月16日,8点30分患者来到医院,家属与住院医师某某说明昨天的情况,病情有加重,并询问这个止痛药能不能再用,需不需要调整,某某反映很冷淡并急于下班,未做任何处理。事后某某本人承认此事。(此事可以8月19日上午某某等人到患者家中认错时的录音为证,同时还有人证某某当时在场,可以作证)。事发后在8月15日、8月16日的输液记录中,可以看到院方给死者用了一种止痛药名为氟化洛芬酯注射液,后经查此药的说明书,对于高血压是禁忌用药,且其不良反应当中有胃肠道出血的可能,同时在注意事项第7条明确写明在用药过程中要密切注意患者的情况,及时发现不良反应,并作适当处理。老年用药中明确写明要特别当心老年患者出现不良反应,要从小剂量开始慎重给药。

4、院方在整个诊疗活动中疏于管理,违反诊疗常规,其诊疗行为增加了患者现存的危险状态,与死者死亡有密切关系。

4.1违反医嘱制度,按照医嘱制度规定,医生下达医嘱必须书面记录,说明执行时间,对医嘱必须立即执行。首先,8月15日10点03分的临时医嘱为什么没有执行?8月18日15点的临时医嘱为:B超,腹部B超,床旁做,为什么不执行呢?8月18日16点5分的血常规化验为什么不执行?同时,值班护士对住院医生某某8月18日15点30的配浓缩红细胞的医嘱也没有执行,而医生对不执行医嘱听之任之,甚至在后来又取消,错过了对死者采取治疗措施的最佳时机,是具备条件,贻误诊断和抢救最佳时机的重大过错。

4.2 违反护理工作制度。在死者住院病历的长期医嘱中写明为二级护理,然而四天住院,从开始住院到死者危重之前只量了2次血压, 规定一到两小时应巡视一次,然而从护理记录单可以看到15日只有两次记录,16全天没有,18日死者有出血史,病情严重,但从下午2点50到21点30之间居然无任何护理记录。院方对死者病情不闻不问、疏于了解,致使病情发展、恶化,最终导致无法挽回的结局。

根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第三十三条护理工作制度之规定1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;注意观察病情变化,每一至两小时巡视一次。

4.3、医生疏忽大意、未尽高度注意义务、违反医疗制度,给死者用了两种其个体禁用之药,与死者的消化道大出血有直接的因果关系。

在入院记录当中的既往史一项中,明确写有,患者既往有糖尿病、高血压、冠心病病史,然而在8月15日、8月16日的输液记录中,用了一种止痛药名为氟化洛芬酯注射液,后经查此药的说明书,对于高血压是禁忌用药,但其不良反应当中有胃肠道出血的可能。同时在8月18日,医院给病人用了一种药,名为人血白蛋白,事后经查说明书,该药乃高血压及严重贫血禁忌使用。医方履行诊疗义务为患者提供诊疗服务时,应当以仁爱之心去关照患者,并高度注意自己的诊疗职责是否安全到位。《处方管理办法》第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《医疗机构管理条例》第36条规定:“医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规,加强药品管理。”《医疗机构管理条例》第25条规定:“医疗机构执业,必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”

4.4、违反会诊制度,会诊制度贯穿于医院工作制度的各个部分,急诊室制度就标明“紧急会诊”病房制度也规定“即请相关科室会诊”,死者在8月18日晚上11点50出现病情危急表现,然而院方在19日1点左右才请求ICU过来会诊(在住院病例8月19日1点的临时医嘱可见)8月19日23点50点的临时医嘱写明“请求消化二病区进行会诊”然而死者家属并未见到有消化科医生过来,病历当中也未看到消化科的任何会诊记录。关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知之规定第九条:会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第二十九条会诊制度第3款:急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到。

消化道出血的情况知道了,不查原因,不进行会诊,单凭自己经验进行其职业范围以外的止血治疗,导致重大后果。



4.5、违反危重病例报告制度,报告制度,卫生部、及医院规章制度规定很明确。在死者诊治期间,下级医生某某值将急重危病员报告给主任某某后,然而某某不来的情况下,没能继续上报给科主任甚至值班院长,单凭自己的经验处理,只对死者进行了无效抢救,导致死者没能得到有效救治而死亡。

4.6、院方违背了医德义务。

主治医师某某向患者家属直接索贿,非法收受现金3000元。中华人民共和国执业医师法第二十七条规定:医师不得利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

4.7、院方违背医院管理制度

治疗期间,违背医疗护理常规,劝病人回家治疗调养,而且没有告知病人和家属病情危险性,致使病人大出血后,滞延了后续治疗,与造成病人第二天死亡也有直接原因。

4.8、在2009年8月18日23点50的重症记录单写了下口头病危,可死者家属至始未收到该通知。在住院病历当中未记录任何补发病危通知书的记载。《医疗事故处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。医学上病危的标准是:病危至少有一个脏器功能衰竭,随时有生命危险,护理量在24小时以上,而病重是有脏器功能不全,可能有潜在的生命危险,护理量在8~16小时,死者在8月18日中午12点化验单出来以后,血色素39克,红细胞压积为12,组织血液严重灌注不足,在这种死者随时有生命危险的情况下,不说病危通知书,医院连个病重通知书都没有下。此病历记载的口头病危的真实性值得怀疑,该事实足以映证院方在医疗过程当中的严重的疏忽大意,对患者极度的不负责任。

5、医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务,该义务也是为了在发生医疗纠纷时能够提供准确、真实、客观的原始资料,以便查清事实,而在本案中,被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷,(事发第二天兰胜民等到患者家里道歉为证)但未按《医疗事故处理条例》第十六条之规定及时封存病案,导致本案的核心证据丧失证明力,案件事实真伪不明,具有过错。

《医疗事故处理条例》第十六条:发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

6、事发之后,院方在家属强烈要求才补记病历,而且病历记录多处不符合事实,掩盖真相,意图逃避责任,存在捏造虚假信息的情形,从而导致被告提交的原始病案缺乏真实性、客观性,无法以此病案作为医疗鉴定的依据。被告因自身原因不能完成举证责任,依法应承担举证不能的法律责任。

6.1、复印病例资料不全,客观病例缺少体温单和住院评估单,反映不出当时死者入院时的情况,以及护理的全部真实情况,院方辩称:找不到了。院方应对此承担举证不能的不利后果。

6.2、在入院记录的体格检查中明确写明“由轮椅推入病房”,而在护理记录单中写为“由家属扶入病房”。

6.3、在2009年8月18日10点25分的护理记录单记载:“八点半查房时患者面色苍白,主诉:乏力,便血一次,为暗红色血便约50毫升”。遵医嘱即刻测血压141/89mmHg, 而实际情况是:8月18日早上,家属把死者抬到车上,这时死者已经非常虚弱,大约9点左右到了医院,某某不在,死者的三儿子某某一直给某某打电话(有电话记录为证),某某开完会上来以后,家属明确告知昨晚流了一便盆血,约1000ml左右,某某在走廊的护理站旁边给坐在轮椅上的患者翻了一下眼皮,说是大出血后贫血,加一种药人血白蛋白,明确告知出血为1000ml这个事实可以8月19日上午某某等人到死者家中认错时的录音为证,同时还有人证某某可以作证。更让人不可思仪的是,患者9点多还在走廊里坐的轮椅,护士怎么来量的血压呢?护理记录单中的血压记录从属捏造,性质极其恶劣。

6.4、在2009年8月18日11点50分的护理记录单记载:11点三十分患者急查回报血钠134mmol/L,红细胞…..而在其后所附的检验报告单的报告时间为12点04分,试想检验报告单还没出呢,怎么会在护理记录上出现检验结果?

6.5、8月17日16点03分的临时医嘱中写为“中药塌滞治疗”且16点05某某护士已执行,可实际情况是患者肖世信17日当天根本就没有去医院,由此可见,院方医护人员串通一气,伪造病历,情节十分恶劣。

6.6、在8月19日0点20的重症记录单记录中显示:血压为0/0,而在其后从0点20到3点的抢救记录中可以看出,记载的实入量液体总计为880多毫升,从医学实践和理论上来分析,在维持患者血液有效循环的动力已没有的情况下,怎么还能输进将近900毫升的液体?用常理无法解释!院方伪造病历的行为十分明显!

6.7、在死亡原因的讨论记录中写道“结果回报后立即预约浓红4单位”,而病历反映出的是3点30才下的医嘱约浓红,在4点又取消医嘱,同时,记录中写道“抢救程序中包括积极组织血源”然而在历时3个多小时的抢救中没有任何申请输血的医嘱证据。很明显,死亡原因讨论是不真实的。

6.8、在危重护理记录上心跳已停止,可随后又出现脉搏,为什么

6.9、当时病人抽搐到什么地步,为什么要用安定,安定对呼吸有抑制作用

6.10、为什么要用呋塞米,已经休克了,怎么还能用速尿 二、患者肖某与某市妇幼保健院的医疗过错行为分析:

肖某,女,汉族,家住某省某县某乡某行政村某东村100号,现住某省某市某堡。

患者于2008年8月27日因阴道大出血就诊于被告医院,第一次接诊的大夫叫某某,让患者做了血常规和B超,诊断为“功血”,之后开了一些药,交待说:若管用,一天就止血了。原告回家后吃了一天就不流了,一周之后进行了第一次复查,某某大夫又开了止血药,一周之后又进行了第二次复查,这次大夫没开什么药,叮嘱把妇康片吃够一个周期就行了,然后当月月经就来了,这时患者发现月经比正常时少了,大约十天左右就干净了,这种状态一直持续到11月22日,22日下午突然又大出血,考虑到挂急诊没有专家未去,23日第二次就诊于妇幼保健院,这次接诊的大夫叫某某,患者介绍了第一次就诊的情况,某某大夫说:给你省点钱,B超就不用做了,再做个血常规和凝血系列,之后又开了止血药、妇康片和致康胶囊,回到家患者就想用药控制也不是办法,于是就电话咨询了现代女子医院的专家,问子宫大出血除了吃药还有什么办法,专家回答办法有几种,其中提到了诊刮可止血。于是患者就在家附近的迎梅诊所进行了诊刮,同时消炎、止血十多天后就干净了。这样一直持续到09年3月3日晚,突然第三次大出血,4日患者第三次来到妇幼保健院就诊,这次接诊的大夫叫某某,大夫听了前两次的就诊情况后,什么检查也没让做,开了两盒妈富隆。吃了一个周期后,患者发现月经比正常时少多了,就是一天里隔不长时间来那么一点,总是不干净,于是患者于2009年4月22日第四次来到妇幼保健院,这次接诊的大夫是某某,给患者开了一个化验单,同时开了妇康片。那时患者发现药已经不管用了,一天里隔不长时间来一点,这种状况一直持续到去武警医院就诊,2009年4月10日患者由于小腿又肿又疼就诊于煤炭中心医院,在那确诊为肾炎,患者怕肾炎严重了,经中西医治疗两个月,症状消失后,患者于2009年6月11日就诊于武警医院,14日诊断为子宫内膜癌,18日进行了手术,后经病检结果修正诊断为子宫内膜癌IIIc期

首先,我先说明一个情况,患者先后就诊于妇幼保健院,院方一共书写了两份门诊病历,一份病历的门诊号是584754,载有某某医师的两次门诊记录,一份是病历的门诊号是615921,载有某某医师和某某医师共三次的门诊记录,现患者向法庭及医学会提交的是584754号门诊病历,即某某医师书写的门诊记录及相应的检查报告。另一份载有某某医师和某某医师门诊记录的病历因患者后期在武警医院手术时丢失,所以未能提供,但患方找到了某某医师所出的化验单检查报告。同时患方申请法院调取了2008年8月27日到2009年4月27日期间曾四次就诊于院方的门诊登记,几份证据相互印证反映出院方的过失之处。

我方认为院方存在以下违反常规、规范之处:

一、妇幼保健院主治医师某某疏忽大意、未尽高度注意义务,面对原告这一特殊年龄群体(大于35岁)出现的异常子宫出血,未给原告做诊断性刮宫检查,轻易给原告诊断为“功血”,导致患者病情延误,进一步发展为子宫内膜癌IIIc期。(医学依据附后)首先,在现病史当中写道“近一年月经周期延长10到15天”,此种症状是典型的子宫异常出血。《妇产科学》第七版写道“异常子宫出血包括:1、月经过多:周期规则,经期延长(大于7日)(正常是2-7日)”。然而,却未引起某某医师的重视,只是做了一些简单的检查和治疗。其次,在该病历当中未见体格检查相关内容。《妇产科学》第七版写道“在子宫异常出血的情况,常规的检查内容为:全身疾病征象瘀斑,甲状腺肿大,高雄激素血症的表现,棘皮症,骨盆的妇科检查要确定出血部位,评估子宫轮廓大小,子宫有无触痛,可疑的损伤或肿瘤”。众所周知,体格检查是对疾病诊断过程当中很重要的一步,而某某医师忽略此步骤,是出现误诊的重要原因之一。同样的问题也出现在某某医师的复诊记录当中。

二、妇幼保健院主治医师某某违反妇科的诊疗常规,未经必要检查轻易给原告诊断为“功血”,导致原告未重视其病情而延误相关治疗,给原告造成严重的医疗损害后果。某某医师和某某医师的接诊病历丢失,但从某某医师4月22日所开的检验申请单可以看出当时的临床诊断为宫血。这一点从4月22日的门诊记录当中也可以证实。

三、患者在院方提交的门诊登记当中发现3月4日院方给患者所下诊断为“宫颈糜烂”,根据妇科操作规程之规定,诊断宫颈糜烂的必备检查为内诊,然而患者当天根本未做任何检查,接诊的某某医师只是听了患者一些口述给患者开了几盒药。院方如此草率的诊疗过程与患者目前的损害结果存在紧密的因果关系。

四、患者从2008年8月27日就诊到2009年4月22日之间先后四次就诊于某市妇幼保健院,多次诊断为“功血”,直到2009年4月22日依然诊断为“功血”,患者于2009年6月11日到某某医院明确诊断为“子宫内膜癌IIIc期”。院方要想证明自己的诊疗行为与损害后果没有因果关系,院方在首诊病历当中就应当做诊断性刮宫检查,而恰恰这也是院方在诊疗过程当中的主要过错。

医学依据:

1、人民卫生出版社出版的第七版《妇产科学》教材第302页关于功血的诊断中写道:鉴于功血的定义,功血的诊断应采用排除法,需要排除的情况或疾病有:妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖器发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。在辅助检查当中这样说“诊断性刮宫其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断,年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者,应行诊刮明确子宫内膜病变”。不规则阴道流血或大量出血时可随时刮宫。在临床表现中,写道“根据出血的特点,异常子宫出血包括:1、月经过多:周期规则,经期延长(大于7日)(正常是2-7日)或经量过多(大于80毫升)2、子宫不规则过多出血:周期不规则,经期延长,经量过多。3、子宫不规则出血:周期不规则,经期延长而经量正常。4、月经过频:月经频发,周期缩短,小于21日”在该书303页图35-1功血的诊断和治疗步骤为:对于小于35岁的患者可先行非輜体抗炎药物激素治疗,药物治疗无效后再行刮宫诊断,根据检查结果决定进一步治疗方案。而对大于35岁的患者第一步就要进行子宫内膜取样,然后根据检查结果决定进一步治疗方案。在304页的鉴别诊断中写为“在诊断功血前,必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器出血,需注意鉴别的有:1、异常妊娠或妊娠并发症,2、生殖器官肿瘤、3、生殖器官感染等。本书第273页子宫内膜癌一节关于转移途径当中写道“多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或在宫腔内时间较长,部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌、鳞斜癌)和低分化癌可发展很快,短期内出现转移”而在本案当中,患者所患肿瘤的病理类型经武警医院诊断为腺癌。

2、人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》第668页写道“临床上诊断功能失调性疾病前,应先排除子宫内膜病变”

3、《妇产科程序诊断》第66页写道“诊断性刮宫和刮出内膜的病理检查是功血最关键的诊断证据”

4、由人民卫生出版社出版的由中华医学会编著的《临床诊治指南妇产科学分册》第77页明确写明临床表现为“阴道出血,绝经后阴道流血,围绝经期不规则阴道出血,40岁以下妇女经期延长或月经紊乱”诊断要点上写道:“若有上述临床表现应注意患子宫内膜癌的可能,应进一步行辅助检查”

5、人民卫生出版社出版的《妇产科医师行医必读》主编马润玖一书当中,第247页写明“对于绝经前子宫异常出血的初次评估,要求所有大于35岁的妇女都要做子宫内膜活检”也就是做诊刮术后进行病检。

6、人民卫生出版社出版的由张绍芬主编的《绝经-内分泌与临床》写道:围绝经期功能性子宫出血在妇科检查无异常发现时,由于该病与子宫内膜癌的症状和体征相似,应先行分段诊刮,排除内膜癌后再作相应治疗。围绝经期是指妇女从40岁左右开始至停经后12个月内的时期。此期妇女的卵巢功能逐渐减退直至消失,是正常的生理变化时期。

7、二○○二年八月十六日卫生部下发的《病历书写基本规范》第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。


三、李某某就诊于某省人民医院诊疗过程医疗过错行为分析:

患者:李某某,女,50岁,家住某某市解放南路54号,因右膝扭伤疼痛于2008年6月13日就诊于某省某医院,查体:右膝张力试验阳性。同时做右膝正侧位X片,诊断为:右膝内侧副韧带损伤。后患者于2008年8月20日就诊于省人民医院,接诊大夫是某主任医师。查体:右膝轻度肿胀,外侧应力试验阳性,诊断为:右膝内侧副韧带损伤。患者于2008年10月27日在省人民医院住院接受治疗,由某某大夫主刀,行前交叉韧带重建术。09年2月16日患者又就诊于省人民医院某主任,查体右外侧应力试验(+)提示内侧副韧带较松。09年6月5日山大二院某主任查右膝轻肿,关节内侧不稳。09年7月北医三院敖主任建议手术翻修。09年11月3日北医三院闫主任查MCL松弛30度阳性,右膝内侧不稳。09年11月3日北医三院曲教授诊断1、右膝ACL术后2、髌软骨症3、内侧副韧带斜束断裂。09年11月4日于教授诊断右膝ACL重建术后,内侧副韧带陈旧性损伤。2010年1月18日北医三院余教授诊断1、右膝ACL重建术后MR:内侧平台塌陷。2、后内侧不稳。2010年1月14日在某省某大学某附属医院的左右膝外翻应力位片显示内侧增宽。2010年1月23日,某市某区医院双侧膝关节应力位片显示:右侧膝关节间隙不均匀,内侧较宽。2010年3月23日某市商业职工医院双膝应力位片报告:右膝前交叉韧带术后,应力位拍片可见右膝关节间隙不均匀,内侧增宽较大,左膝间隙基本均匀。2010年4月12日北医某院某主任查体:MCL开口征阳性,诊断为“ACL术后,MCL松,建议MCL重建”。2010年4月13日北医某院某主任查体:MCL0度松,30度开口阳性。2010年4月14日北医某院于主任查体Lachman试验阳性,建议再做关节镜翻修检查踝后,存在把原有重建ACL切除后再做ACL重建的问题,建议加紧MCL目前,患者在静止的状态下,内侧的半个关节发疏、疼痛,沿着刀口的走向放射到大腿乃至小腿,关节的前外侧疼痛并向下延伸,关节的中间部位发木,没有知觉。关节向内前侧下坠,向内侧倾斜,以外侧韧带为轴心,前交叉韧带、内侧副韧带、后交叉韧带转动。膝关节下方的内外两侧绷的紧,撕裂式针扎式的疼痛,上下楼更为明显。右膝不能蹲、不能跪、关节发皱僵硬,两腿不能交替下楼。走路一拐一拐,关节活动时咯吱咯吱有响声。同时,出现下肢深静脉瓣膜关闭不全等症状(踝关节内侧出现麻木不适的感觉)。2010年2月1日,患者经某省司法鉴定委员会鉴定为七级伤残。

我方认为院方存在以下违反常规、规范之处:

1、院方在术前未做全面检查,对患者病情认识不清,未发现内侧副韧带损伤及半月板损伤的问题,盲目手术,遗漏处理部位,患者必然将面临第二次手术。

人卫出版社出版的《膝关节外科学》第169页在韧带和周围关节囊结构一章中写道“在检查韧带和关节囊结构时,应对损伤的部位进行所有的试验。尽管有复杂的计算机和检查设备,膝关节的骨科检查法仍是诊断支持结构损伤最可信的方法。有时经过体格检查、磁共振成像和局部浸润麻醉,但膝关节诊断性评估仍不完全。有时检查者更愿意使用那些较敏感的应力试验,但在麻醉下检查以及进行关节镜检查来明确损伤的解剖改变也是必要的。重要的是准确诊断是准确治疗的关键”。省人民医院病历明确记载:“患者入院时在省某研所诊断为内侧副韧带损伤”,且有B超结果支持,同时有2008年8月20日患者就诊于省人民医院首诊大夫某主任医师关于内侧副韧带损伤的诊断及相应的检查,对于这几点主治大夫某某是知道的,然而入院以来,某某从没有针对内侧副韧带问题进行相关的辅助检查(包括外翻应力位平片),盲于自信,仓促手术。而实际情况是患者后经多家权威医院(包括北医三院)咨询和检查,内侧副韧带损伤较为严重,且损伤体征较为明显,需要治疗和手术。在患方提供多次X片当中,均提示内侧副韧带间隙增大。而院方在住院期间并未对此做出任何诊断及相应的处理治疗,在手术前没有综合评估和制定内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤的手术治疗方案。在手术治疗前交叉韧带的同时未对患者内侧副韧带进行及时修复,以至病情延误,导致患者目前需接受手术重建内侧副韧带手术的二次创伤。外科学第6版第809页写道“内侧副韧带损伤时如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。”外科学第6版808页写道“为显示有无内、外侧副韧带的损伤,可摄应力位平片。” 人卫出版社出版的《临床骨科学》第二版第633页记载:断裂的标准:外翻位的X片,如伤侧开口角度大于5度,说明内侧韧带完全断裂,大于10度往往合并前交叉韧带断裂。

同时,患者的术前核磁片经多家权威医院的核磁专家查阅发现居然均一致得出前交叉韧带无异常及内侧副韧带和半月板损伤的意见。在本次治疗当中正是未经全面的体格检查,从而片面的相信核磁的报告结果,草率手术。遗漏重要治疗部位。《外科学》七年制规划版第984页指出:“半月板损伤一旦确诊后,应行关节镜下手术”。

2、对前交叉韧带诊断依据不足,未做全面的体格检查,以致于不能对是否保守治疗以及手术治疗方案做出合理评估及选择。

人卫出版社出版的《膝关节外科学》170页写道“对于前交叉韧带的检查方法按敏感性排列依次为:Lachman,屈曲旋转试验,前抽屉试验,牵引试验,轴移试验,Losee试验”, Lachman试验对后外束敏感,前抽屉实验对前内束敏感。人卫出版社出版的《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第246页写道“前交叉韧带损伤后采用抽屉试验、Lachman试验和轴移试验时都可出现胫骨的显著前移”术前也未用KT3000或KT2000来量化前交叉韧带的损伤程度。246页当中也写道“KT3000或KT2000可以量化前交叉韧带的损伤程度,前向松弛度差异大于3mm,可初步诊断为ACL损伤”。 人民卫生出版社出版的 《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第249页写道“重建术术前设计:最后确定有无前交叉韧带损伤要依靠关节镜,在此之前有必要进行影像学检查,要拍摄站立位、屈曲45度位用于观察关节间隙、软骨下骨的改变以及内外翻角度。所有患者必须全面检查是否合并后交叉韧带和外侧结构的损伤。”而在此次医疗过程当中,主治医师某某仅靠一个前交叉韧带的相关检查试验前抽屉试验阳性和磁共振报告即给患者确诊为前交叉韧带损伤,在入院的第三天就仓促做了手术。前交叉韧带损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。应根据患者损伤的程度及个人的基本情况而选择合适的治疗方案。医方的高度注意义务体现在在履行诊疗义务为患者提供诊疗服务时,应当以仁爱之心去关照患者,并高度注意自己的诊疗职责是否到位。这一义务包含按照最优化原则,选择合理的诊疗方案,防止发生过失性损害患者身体健康的行为。同时,《病历书写基本规范》第二十三条规定:首次病程和上级医师查房记录当中应包括鉴别诊断等。而在本次病历当中从未见有关于鉴别诊断的依据及相关分析。人民卫生出版社出版的《骨科学》第609页指出“对已决定手术治疗的患者,麻醉下的体格检查和诊断性的关节镜手术对术前诊断的确认和排除韧带损伤都是必需的”,而在本次手术记录当中,既没有麻醉下的体格检查,也没有进行诊断性关节镜手术对术前诊断进行确认。而直接进行关节腔切开,盲目自信,院方的疏忽大意可见一斑。

3、院方手术方式选择落后,手术材料选择不当,未明确告知患者,侵犯了患者的知情权。

《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。”在《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第246页当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道,抛弃了传统的切开手术。”《外科学》第6版写道“目前主张在关节镜下做韧带缝合手术”。山西省人民医院无论从医疗设备还是从技术实力都堪称省内一流,然而却选择了对患者创伤极大的传统术式。纵观现有关于前交叉韧带重建技术的权威医学书籍,关节镜的辅助使用已成为标准术式。更让难以不解的是,作为患方查寻了当前所有关于前交叉韧带的重建的术式的权威书籍,竟找不到类似本次手术的术式,可见堪称省内技术一流的人民医院居然采用的是何等落后的术式。进一步说这是一种已经淘汰的术式。告知义务的一个重要体现是医方已知其提供的诊疗服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷,可能危害患者人身安全的,应当及时告知患方,并应采取措施,尽可能减少和预防危害后果的发生。

然而,从当前人民医院提交的所有病历当中,未能看到有关前交叉韧带重建术所采用的手术方式的告知说明,且患者自身也没有关节镜手术的禁忌症。院方严重的侵犯了患者的知情选择权。

患者到北医三院就诊时才知道当时手术固定时使用钉子偏大,导致目前手术翻修困难。在前交叉韧带的修复术当中,钉子的选择也是关系到患者将来预后及再次手术的关键问题,院方同样没有履行术前的充分告知义务,侵犯了患者的知情选择权。

关于韧带移植方面,到底选用自体移植还是异体移植乃至人工材料及各自利弊,医院自始没有告知患者,在病历记录当中也没有相关记载。同样没有充分履行告知义务,侵犯了患者的知情选择权。

由于院方手术方式的选择不当及操作不当,给患者造成17cm的手术伤口,以至于目前患者出现诸多不良后果。《医疗事故处理条例》第三十三条规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的; 17厘米的创口引起患者目前的各种不良反应和后果,本可使用省内一流医院的现有医学条件,通过关节镜手术及微创切口预防和避免,进一步说这是一种完全可以预料和避免的不良结果。

4、手术记录记载不实,不能作为本次鉴定的依据。

人卫出版社出版的《骨科学》626页写道“ACL”包括两束,前内侧束和后外侧束,而本次病历的手术记录当中写道“一束断裂(后内侧束)”,请问是哪束呢?明明伤口是17厘米,而手术记录当中记载为12厘米。由此可见这份手术记录存在记载不实,内容矛盾等情况,不能作为本案的鉴定依据,至少不能做为其所能证明内容的依据,以至于不能证明前交叉韧带断裂这一事实。

5、本次手术操作不当,违反前交叉韧带重建术的常规操作步骤,遗漏重要环节,造成手术失败。给患者造成下蹲不能的功能障碍以及手术失败等后果,患者势必面临第二次翻修手术的创伤。

按照本次手术记录来分析,手术失败的一个重要原因是在本次自体骨-髌韧带-骨移植物手术当中,缺少一个重要步骤,也是本术式必不可少的一步,即髁间窝成形术,人卫出版社出版的《骨科微创手术学》第472页中明确写明“前交叉韧带重建的般原则:1、重建材料的选择2、移植物的固定3、髁间凹成形4、等长重建,其中增大髁间凹是此手术的重要组成部分,原因在于髁间凹过突也显示与前交叉韧带破裂发生率增加有直接关系,随着胫骨在股骨上过度内旋,前交叉韧带可撞击髁间凹边缘而发生断裂。有慢性前交叉韧带缺陷时,如骨刺严重侵犯髁间凹,常使这一有限的间隙进一步狭窄。关节内韧带替代手术常增加髁间凹的内容。以上记载说明髁间窝成形的重要性。人民卫生出版社出版的《膝关节外科学》第648页明确指出“ACL重建术后活动度丧失的术中因素包括隧道位置错误和髁间窝成形不足,髁间窝成形不足同样可导致继发于撞击的伸直功能丧失”, 髁间窝成形不足尚易引起关节活动功能丧失,那么不做成形手术导致的后果自然不言而喻。更为重要的是髁间窝不成形的话将影响到正确的设置隧道。隧道的设置错误将必然导致手术失败。《骨科微创手术学》第476页写道“为防止肌腱的卡压和合适的设置隧道,窝内成形是必要的”。《膝关节手术要点》第48页写道:“股骨隧道孔需要接近股骨皮质的后外侧壁,在股骨外侧皮质的外侧骨脊比较重要。如果外侧骨脊在髁间窝成形中未被切除,那么在股骨隧道的设置时,它就会给医生一个不精确的标志。如果发生失误,将导致股骨隧道的前置和ACL的失败”而在本例当中,根本未进行髁间窝成形,更谈不上切除外侧骨脊的问题。人卫出版社出版的《膝关节外科学》第642页指出“髁间窝成形术向后延续直到外侧壁的后缘。识别和清除‘住院医之脊’非常重要,以防止因疏忽发生股骨隧道的定位偏前。”第643页写道“股骨道的偏前设置会引起移植物的过度紧张,限制膝关节完全屈曲”此记载与患者目前下蹲不能症状相吻合(术后的X片可见隧道位置错误)。从本次手术记录当中,显然只是清除了前交叉韧带,并未进行髁间凹成形术这一步骤。髁间凹成形已是此术式的当前公认的重要步骤之一。而术者却将此步骤省略,与目前患者重建术后膝关节不稳,下蹲不能,从而需要二次翻修手术有着直接的因果关系。

在《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道,抛弃了传统的切开手术。重建要求尽可能解剖复位,胫骨隧道内口定位于外侧髁间棘的前内侧面,PCL前缘前方约7cm处。股骨隧道定位于髁间窝10到11点钟(右膝)”而本次手术为膝关节的全部切开,在肉眼的直视下进行隧道定位,居然还是隧道位置偏移,出现手术失败,令人难以理解。

6、院方违反诊疗常规,在术后出现异常体征时未及时给患者进行检查(是否有血栓存在以及及时采取治疗措施),导致病情延误,进一步出现双下肢深静脉瓣膜功能不全(右腿较重)的后果。因当时未有明确的体格检查和客观的辅助检查导致患者目前出现的双下肢(右腿较重)深静脉瓣膜功能不全与此次手术创伤的因果关系不明。院方应就举证不能承担民事责任。

省人民医院术后病程记录当中明确写有“腿有所肿胀”,可院方当时针对此体征未做任何相关检查,直至患者出院。半年后患者在山西医科大学附属医院检查时发现双下肢瓣膜功能不全(右腿较重)。《外科学》七年制规划第791页写明,下肢深静脉血栓形成后,在机化过程中静脉瓣膜遭受破坏甚至消失,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。本病最常见的临床表现是一侧肢体的突然肿胀,百分之七十是左下肢。人民卫生出版社出版的《血栓性疾病的诊断与治疗》第332页写道“下腔静脉血栓形成起病可从单侧开始,血栓延展至近端并对侧髂股静脉时,双下肢可出现明显肿胀。”


备注:本陈述意见当中,引用的依据是人民卫生出版社出版的教材和相关权威专业书籍的内容。因有些手术章节在教材书中没有详述,所以引用当前人民卫生出版社出版的相关权威书籍的内容。

四、牛某某就诊于某省某某中心医院诊疗过程医疗过错行为分析:

患者:牛某某,女,28岁,家住某市某堡某某花园怡心园5号。在2010年2月25日因“停经34周,产检羊水量少”就诊于省某某中心医院,住院九天,于2010年3月5日出院。2010年3月8日因胎动异常入住某省某某中心医院,住院至今。

在患者两次就诊过程当中,院方存在以下违反常规、规范之处:

一、院方用药剂量违反医学规定,且药物本身针对于孕妇来说系慎用之药,与胎儿的死亡存在因果关系。

香丹注射液又称复方丹参注射液,是由丹参、降香两味中药经提取精制而成,具有扩张冠脉、增加冠脉血液量、保护心肌缺血缺氧、清除自由基、保护肝损害、镇静、改善血液流变学等作用。据人民卫生出版社出版的《妇产科学》第132页关于治疗胎儿生长受限治疗中复方丹参的使用是这样写的“用法:右旋糖酐40 500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注”而院方在第一次住院期间香丹的使用剂量为10ml,请问10ml用药剂量的依据在哪里?不同的生理体质对药物剂量的敏感度不同,用药剂量的高低对不同的体质会产生不同的反应。而香丹本身系活血化瘀之药,对孕妇来说确需慎重。《药物毒副反应防治》第884页写道“复方丹参注射液及丹参注射液不良反应的发生率约为百分之一点五,占中药制剂不良反应发生率的首位(约占百分之十七点三)”,使用该药注意:有出血性疾病的患者慎用。注意药物的有效期、给药剂量以及患者的病理状态及体质。人民卫生出版社出版的《临床药物新用联用大全》第二版第826页关于复方丹参注射液的用药注意当中这样写道“出血素质、严重贫血及孕妇禁用。”所以院方的违规用药与胎儿后来死亡之间的因果关系是院方无法解释的。这里还要说明的一点是,香丹注射液不良反应的临床表现多种多样,大致有6类,以过敏反应最为常见。而这种违规用法恰恰与患者第二次住院出现的肾病综合症的因果关系难以摆脱嫌疑。人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》一书关于妊娠合并肾病综合症的病因第316页当中写道“药物与过敏等可引起本病”。 人民卫生出版社出版的《中华妇产科学》第607页关于妊娠合并肾病综合症病因中写道“重金属或药物中毒以及过敏等均可引起该综合症。”

二、院方违反诊疗常规,未做常规检查,导致不能及时发现病情,从而延误母体的疾病治疗,与胎儿死亡的因果关系不能排除。

根据全国病历质量监控委员会编写的《病历书写规范》之规定:血尿便三大常规,住院两天以上者要求三者全查。而患者在第一次住院十天之久,院方竟未给患者做一个最基本的尿常规化验。更让人难于理解的是患者在第一次住院的第二天即出现了严重的水肿(以患方家属所照的照片为证),在这种情况下都未能足以提示院方申请尿常规化验及肝功能检查,第二次住院也出现了同样的问题,住院当天体检即发现患者出现了严重的水肿,而院方在入院的第三天和第四天方才想起申请尿常规化验和肝功能检查,结果发现尿常规和白蛋白等指标分外异常,这方才引起了院方的重视,从而得出肾病综合症的诊断。从上述情况可以印证出院方在诊疗过程当中是何等的疏忽大意。由于院方的疏忽大意,患者第一次住院时出现的异常情况未能及时发现,导致未能及时治疗,从而对胎儿造成不良影响,最终引起胎儿死亡。人民卫生出版社出版的《中华妇产科学》第607页关于妊娠合并肾病综合症一章中写道“由于大量蛋白自尿中丢失,而产生低蛋白血症,致使血浆胶体渗透压降低,血管内水分向组织间转移,终至血容量减少、血液浓缩。子宫、胎盘血液灌注不足,影响营养供应导致胎儿生长受限;氧气缺乏还可致胎儿发生缺氧、缺血性脑病,甚至死亡。”第608页写道“肾病综合症对母儿的影响,它对妊娠的主要影响是并存的妊娠期高血压疾病以及胎儿生长受限、早产、胎死宫内或低出生体重儿等的发生率增高。”人民卫生出版社出版的《妇产科学》第130页指出,胎儿生长受限的病因包括孕妇因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素等,其中孕妇因素最常见(占百分之五十到六十)。在131页当中写道胎儿生长受限的处理最主要的就是寻找病因(包括孕妇的全面检查),而作为院方来说,不用说对孕妇的全面检查,最基本的尿常规也没有做。《妇产科程序诊断》一书第219页当中指出“对孕晚期出现的FGR(胎儿宫内生长受限),常常与母体疾病有关,在明确病因后应首先积极治疗原发病”。

同时,从第二次住院病历2010年3月11日的化验单来看,患者血清白蛋白为14g/L,请问,从3月5日出院到3月8日住院,短短几天患者的白蛋白怎么能下降的如此之快?目前,较为合理的解释是:从患者第一次入院的第二天浮肿开始,患者已出现肾病综合症的前期症状,尿中已出现蛋白,从而对胎儿的产生持续影响,但未得到及时治疗,乃至于出院后胎儿出现不良后果。再从2010年3月11日超声检查报告单来看,发现大量的盆腔、腹腔积液。人民卫生出版社出版的《中华妇产科学》第607页关于妊娠合并肾病综合症一章中写道“临床表现:明显的水肿,可伴有腹水”从疾病过程来讲,腹水的形成也有一个时间的问题,从上次出院到第二次住院只有三天之短,较为合理的解释就是在腹水在第一次出院时就已经存在。人民卫生出版社出版的《妇产科疑难病案》关于妊娠期肾病综合症一章中第106页写道“妊娠期肾病综合症发病比妊高征早,有报导百分之八十五早于妊娠32周。一般血压升高不明显,仅有少数病例血压较高”。

再看看院方的整个诊疗护理过程也能发现对患者疏于管理、疏于观察的不规范行为。从第一次住院的体温单可以看到,除第一天和最后一天有血压记录以外,中间长达六天院方未作任何血压测量。血压监测对于一个住院期间且出现异常的孕妇,其重要性自然不言而喻。同时,在第一次住院病历当中显示的是患者被给予了二级护理,然而按照《医院工作制度》当中二级护理的规定:病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;注意观察病情变化,每一至两小时巡视一次。请问院方做到了么?

总之,患者第一次住院九天,院方未按规定给患者做必要检查,结合患者第二次住院发现的肾病综合症,院方应就其无法证明自身无过错及其过错与损害后果无因果关系而承担民事责任。

三、院方病历记载不真实,存在掩盖自己的护理及治疗失误,篡改病历的嫌疑。

患者在2月27日(即患者入院第3天)的两张照片显示,患者面部浮肿,而纵观院方提交的第一份住院病历,却发现从头到尾对患者浮肿这一实际情况只字未提。从患者3月2日的两张照片也可以看出患者有明显水肿。由此可见,该病历记录明显与实际情况不符。

在第一次住院期间,患方与院方医护人员的一段对话足以反映实际情况。患者在第一天输完液之后,患者家属和当班某某护士说:输完液,人怎么肿了?护士答复:谁输那么多的液体不肿呢?请问:做为一个略懂医学常识的人,一个肝肾正常的人,怎么会因为输液而浮肿?作为一个具备基础医学知识的医疗护理人员,面对病人浮肿这一症候,首先应想到进行尿常规化验,而本次医疗纠纷的关键在于第一次住院期间患者是否出现肾病综合症的前期症状,肾病综合症本身会对胎儿产生极其不利的影响,而判断的关键是尿常规的检验。病人水肿表现是住院病历护理记录的常规记载项目,而患者后来拿到的医院住院病历却看不到有关患者水肿的记载,其原因只有院方自己心里清楚。同时,在患方家属要求复制病历时,院方又以种种理由推脱患者。上述种种问题导致本案的核心证据丧失证明力,案件事实真伪不明,院方应承担全部责任。

四、院方留有的《出院知情同意书》显然是一种不对等的告知,意在逃避责任。

在2010年2月28日和3月3日的护理记录当中明确写明“孕妇胎心胎动好”,直到2010年3月5日(即出院之日)的护理记录当中也明确写明“现孕妇精神饮食好,监测胎心、胎动好,无宫缩”,而院方又在出院知情同意书上写道“目前胎心监护基线平直,建议继续住院治疗”,这显然是前后矛盾,与其说这是一种告知,不如说这是院方的一种意图减轻和逃避自己责任的手段。再进一步讲你说建议治疗,请问治疗措施是什么?让我们来看看院方所开的医嘱单所列的药物:维生素C,三磷酸腺苷,辅酶A,香丹,果糖,氨基酸。这是在2月25日和2月26日的医嘱,之后一直延续到出院再未有过任何其他实质性治疗的措施。再让我们看看权威书籍关于羊水减少的治疗办法,《妇产科程序诊断》一书当中关于羊水过少的治疗程序214页指出“若胎儿未足月,已除外胎儿畸形者,应加强监护,采取措施积极治疗:1、羊膜腔液体灌注法,2、小于34周,予激素促胎肺成熟,加强监护”。而作为院方针对羊水过少采取了上述哪项措施呢?从目前的治疗方案来说,建议住院治疗的意义何在?所以,作为患方完全有理由质疑院方履行的告知义务。退一步讲履行了告知义务,并不代表同时能够免除院方的责任。


五、患者薛某某就诊于某省某某中心医院诊疗过程医疗过错行为分析:

患者薛某某,男,46岁,某某矿务局工程公司机修厂一线焊工,2009年10月18日因“左面部发作性抽搐三年”就诊于被告医院,经神经外科诊断确诊为“左侧面肌痉挛”,并于2009年10月20日行微血管减压术,原告术前检查均为正常,然而术后出现右侧肢体活动减弱。医院于2009年11月2日补充诊断为脑干梗塞,经四个多月的治疗,原告目前仍然右侧肢体活动受限。

院方存在以下违反常规、规范之处:

一、院方聘用的主任医师某某责任心不强,在手术过程当中,未尽高度注意义务,操作不当,损伤到责任血管,从而诱发血管痉挛,进而出现脑干梗死,导致这一严重后果的发生。

根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;对于此次手术来说,血管损伤完全是可以通过术者的高度谨慎的手术方式来避免,然而由于院方手术操作不当,损伤到相应血管,引发出血及血管痉挛,从而导致脑干梗死给患者造成了对侧肢体活动受限的不良后果。进一步讲这是一种完全可以预料和避免的不良结果。

医学依据:

1、由周良辅主编的《现代神经外科学》第1032页关于面肌痉挛的手术过程的描述当中写道“用微型剥离子把血管与神经分开,并用明胶海绵片嵌与血管和神经之间,用涤纶片将面神经出脑段包绕。应小心不要损伤进入脑干的血管穿通支。”

2、由周良辅主编的《神经外科学手术要点》第324页写道“微血管减压术手术过程:全麻,采用枕下或乙状窦后径路,切除枕骨做3×4cm骨窗,切开脑膜,进入桥小脑角,找出Ⅶ、Ⅷ颅神经,如发现有占位性病变或蛛网膜粘连即进行切除和分解,如有压迫性血管,可在显微镜下利用显微器械给以分离开,如果分不开,可用Silicone或Teflon片隔垫开,亦可用肌肉片填塞在血管与神经之间。责任血管多是小脑前下动脉绊,是脑干的主要供血者,手术中如有损伤出血或诱发血管痉挛或血栓形成,都将引起脑干缺血水肿,造成严重不良后果。”

3、北京大学医学出版社出版的《神经外科手术精要与并发症》15页开颅术后脑梗死一节关于开颅术后脑梗死的原因中第五条写道“术中主要脑动脉及其穿通支的损伤

二、院方在患者出现TIA综合征和脑梗死的症状之后未积极进行检查和治疗,延误病情,错过最佳治疗时机,导致了患者失去了早期治疗和恢复的机会。

患者于2009年10月20日上午11点行左面神经微血管减压术,于下午1点20分返回病房,然而在2009年10月21日凌晨1点05分的护理记录当中载有“患者主诉有右肢麻木,且按摩后症状无改变”此症状是TIA的典型症状和脑梗死的前驱症状,也是颅内手术术后的一种紧急信号,护士是否告知医生?是否有查体?值班大夫是否及时进行检查和治疗?实际情况是患者出现此种症状后,没有引起护士和医生的重视,当时根本未做任何处理,直到拖延到第二天早上9点50分大夫安排患者去做了个头颅核磁。未发现异常后,就再未做任何检查给予确诊,只给患者用了一些针对脑血管痉挛的预防性用药,从未严格按照TIA和脑梗死进行治疗。更加让人不可思议的是这种情况一直持续到11月2日,院方才又安排患者做了一次核磁,这时发现了脑干梗死。从10月21日开始出现问题到11月2日发现脑梗的这段时间里,院方未对患者进行全程动态性观察,导致错过了溶栓的最佳时机。

医学依据:

1、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA一节第240页写道“TIA以偏身运动障碍、偏身感觉障碍为主。患者主诉一侧肢体活动不利,或一侧肢体麻木,感觉减退或消失”。

2、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA的检查第240页写道“1、血液检查2、心电图检查3、经颅多普勒4、颈动脉双功能多普勒5脑血管造影或数字减影血管造影6单电子发射电子计算机断层扫描7颈椎X线检查”。

3、人卫出版社王任直主编的《神经外科学》261页写道:“脑血管血管痉挛的主要治疗办法是高血压,高血容量和血液稀释。常用的药有脑池内纤维蛋白降解药物,抗氧化剂及抗炎性反应药。经颅多普勒超声检查对诊断血管痉挛有用,动脉插管血管造影诊断血管痉挛更敏感,行血管造影的价值不仅用于诊断,更重要的是血管内治疗。经管腔内血管成形术可明显改善许多患者的临床症状和影响学表现”。

4、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA一节第241页写道“TIA是发展为完全性卒中的危险因素,必须积极治疗”治疗包括病因治疗,抗bloodplatelet聚集剂,抗凝治疗,扩容或扩血管剂,钙拮抗剂,外科治疗等,

5、卫生部十一五规划研究生教材《神经内科学》关于TIA的辅助检查和早期影像学检查包括“头部CT和MRI,非侵入性动脉影像(超声或磁共振血管成像)、经颅多普勒超声血流图,脑血管造影等”

6、卫生部十一五规划研究生教材《神经内科学》关于TIA的治疗和预防一节第45页当中写道“TIA是神经科的急症,必须紧急处理。”治疗包括“抗血小板治疗,抗凝治疗,溶栓治疗等”

7、卫生部规划教材7年制临床医学专用教材《神经病学》关于TIA的治疗一节当中指出“TIA是神经科的急症,应该给予足够的重视,及早治疗以防止发展为脑卒中”

8、人民卫生出版社出版的郭玉璞主编的《神经病学》第622页写道“脑梗死急性期的治疗原则:急性缺血性卒中是神经内科的急症,近年来应用溶栓药,抗血小板药,抗凝药及外科治疗已取得较好的疗效。临床早期诊断和超早期治疗可挽救病人的神经功能。急性期正确处理可减少病人的死亡率,致残率和并发症,提高生存率,从这个意义上说,时间就是大脑。超早期治疗首先要提高全民的急救意识,认识到脑卒中是一种急症,为获得最佳疗效,发病后应立即就诊,力争超早期合理治疗,包括在3到6小时治疗时间窗内溶栓治疗和综合性保护治疗。”

9、北京大学医学出版社出版的《神经外科手术精要与并发症》15页开颅术后脑梗死一节的术后脑梗死的诊断当中写道“术后脑梗死多发生在术后两到三天。”

10、卫生部规划教材7年制临床医学专用教材《神经病学》关于脑梗死的辅助检查当中写道“功能性MRI,可以在发病后的数分钟内检测到缺血性改变。功能性性MRI对超早期溶栓治疗提供了科学依据。彩色多普勒超声检查对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛有帮助。对于急性脑卒中患者,头颅CT是最常用的影响学手段,它对发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。”

三、院方违反诊疗护理常规,违反护理制度,发现异常情况未能继续观察和做相关的神经科护理检查和记录,导致病情延误治疗。

在2009年10月21日凌晨1点05分的护理记录当中载有“患者主诉有右肢麻木,且按摩后症状无改变”,让人难以理解的是在其后的五次重症护理记录当中居然没有一次关于此症状的观察和记录。院方的疏忽大意可见一斑。

医学依据:

《医院工作人员职责》二十八条病房护士职责第二款:认真执行各项护理制度和技术操作规程,正确执行医嘱,准确及时地完成各项护理工作。第三款:做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房,密切观察病情变化,发现异常及时报告。

《医院工作人员职责》三十三条规定,一级护理:重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息,生活上给予周密照顾,必要时制定护理计划和做护理记录;密切观察病情变化,每三十分钟巡视一次;认真做好晨、晚间护理;根据病情更换体位,擦澡、洗头、预防并发症。

《医院工作制度》二十七条医嘱制度规定:医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

《临床护理技术规范》第169页写道“神经科疾病手术危险性大,术后并发症多,多数患者会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射以及颅内压等变化,因此,神经科疾病具有重、危、急、险的特点,病情复杂多变,需要护士的密切观察和及时发现,否则将会失去最佳施治时间而延误病情,甚至导致患者死亡”

四、院方违反会诊制度,及时转院制度,导致患者病情延误。

违反会诊制度,会诊制度贯穿于医院工作制度的各个部分,急诊室制度就标明“紧急会诊”病房制度也规定“即请相关科室会诊”,病历记载患者在10月21日1点05出现右肢麻木紧急表现后,然而作为院方只是消极观察,没有积极请神经内科进行会诊,查明原因,制定救治方案。然而在第二天针对患者的这一特殊情况,也没能做出明确诊断,临床用药没有充分诊断依据,病因不明未能及时转院是院方的过错之一。《医院工作制度》二十九条会诊制度当中规定:凡遇疑难病例,应及时申请会诊。第三十条转院、转科制度规定:医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出,经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

五、医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务,该义务也是为了在发生医疗纠纷时能够提供准确、真实、客观的原始资料,以便查清事实,而在本案中,被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷(患方家属要求封存病历),但未按《医疗事故处理条例》第十六条之规定及时封存病案,导致本案的核心证据丧失证明力,案件事实真伪不明,具有过错。

《医疗事故处理条例》第十六条:发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

事发之后原告家属第一次要求复制病历,院方某某以运行病历不能复制为由推脱患者家属,患者家属找到某市卫生局纠风办某主任,某主任当即给院方某某打电话要求立即给患者封存病历。然而当患者找回院方时,院方却只给了患者家属几份医疗报告。患者再次找到卫生局纠风办某主任,某主任又一次给院方某某打电话要求封存病历,院方迫于无奈,才给患者家属复制了相关病历。整个复制病历过程历时三天。

在整个病历当中,记录前后多处不符合事实,存在捏造虚假信息的情形。首先,患者在10月20日下午九点左右就出现了肢体不能活动的情况,而病历却记载:10月21日凌晨1点05分患者出现有右肢麻木。其次,在10月20日下午1点20分的长期医嘱写道“神经系统床边检查,每日2次”,同时值班护士也签字执行了。然而患者家属当天却未见值班护士做相关检查。人民卫生出版社出版的《神经疾病护理学》第46页关于神经系统护理检查写道“神经系统护理检查包括:一般检查,脑神经检查,感觉系统检查,运动系统检查,反射检查”。值班护士若能执行相关操作,患者右侧活动不能的病情必然能够发现,院方为掩盖自己的护理及治疗失误,篡改病历,情节恶劣。

六、裴某某就诊某医科大学附属某医院诊疗过程医疗过错行为分析。

死者:裴某某,男,58岁,某省某县人,于2009年15日下午四点左右入某医科大学某附属医院急诊科,16日早上9点左右入消化内科住院,当时死者生命体征正常,在11点左右出现便血,大约300毫升左右,在下午7点50左右,死者又出现便血150毫升,且体温较高,死者家属当即告知值班大夫,值班大夫过来看了以后,告患者说38.5摄氏度以下是输血反应,没问题。大约8点30左右,死者烧到39摄氏度,家属找到值班大夫说烧的很厉害,值班大夫过来看了一下说再观察一下。大约半小时以后,还是39摄氏度,家属又去找大夫,大夫半天才过来,说打个柴胡、安痛定退烧吧。用药半小时以后,死者依然高烧不退,护士交代用热毛巾擦一下,体温仍不降,护士说:不行用冰块吧,用冰块以后死者体温在38.8摄氏度左右。在2点左右,家属发现心电监护仪上血压显示为64/37,马上通知值班大夫,过了一会,值班大夫跟了一个名叫某某的大夫过来,家属这才知道原先所谓的值班大夫只是个实习生,某某过来以后看了一下病人,未对病人做任何检查,和他带的研究生说加一部生理盐水吧,然后就走了。实习生告诉护士做一个血压计测量,当时护士说血压为90/59,实习生说心电监护有误差,没有大问题,然后也走了。大约3点左右死者出现胸闷,心前区憋痛,家属当即向护士反映,实习生过来用听诊器听了一下说没事,随后就走了。6点左右死者出现呼吸急促,神智模糊,家属去找护士,实习生过来以后看了一下出去了,大约十分钟左右,家属见大夫还没有来,于是跑到护理站,看到实习生在医生值班室门前轻轻敲门,半天没有动静,家属裴某用拳捣门,一阵之后某某大夫才边系白衣扣子边打哈欠的开门走出来,大约七点左右才赶到病房后看了一下病人,交待输一瓶生理盐水,与此同时,在家属的要求之下某某大夫才开了输血预约单,然而在此时心电监护仪显示病人生命体征已相当虚弱(在危重病人护理记录上可以反映出来)。


在此次医院的诊疗过程当中,存在诸多问题:

1、          死者在17日凌晨2点左右的危重病人护理记录单记载的血压为93/54,咱们暂且不说此记录是否属实,在死者血压如此异常的情况下,大夫居然没有给死者做过一次血常规化验,没有给死者开过输血申请单(这些在医嘱上均可反映出来),而只是给死者输了一瓶生理盐水。在6点30的危重病人护理记录单记载血压为87/34,然而大夫在7点半才下的输血预约单(在7点半的临时医嘱单上可以看出)。

2、          此病历有伪造嫌疑。在16日晚上十点三十的临时医嘱上明确写有某某大夫的签字,然而在16日晚上十点到第二天凌晨两点左右死者家属从未见过此人,直到两点左右病人家属才见到某某大夫本人。

3、          医院侵犯了患者的知情权。在晚上8点到第二天凌晨2点之间始终是实习生在处理病人,在死者家属去医生办公室找值班大夫时,实习生也没有明确告知死者家属实际情况,俨然在执行着值班大夫的职责,且此实习生是否具有国家执业医师证还需进一步调查,如果没有的话将涉嫌非法行医罪,即使有象如此资质的大夫能否单独处理如此危重的病人。

4、          从17日凌晨2点值班大夫某某处理完病人之后到早上7点之间,某某大夫一直在值班室休息,未过来看过一眼。且在死者6点左右出现危重病情时,某某大夫依然怠于过来处理,直到家属去值班室捣门时方才过来。

5、 在9月16日4点院方已下了病危通知书,然而如此危重的病人竟然用的是二级护理,严重违反了《医疗机构管理条例》的相关规定。



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